فصل ششم تلاشهای تیم پزشکی و بررسیهای لازم برای اقدام صحیح پزشکی
شرح عمل و مشاهدات
نسخه چاپی | ارسال به دوستان
برو به صفحه: برو

نوع ماده: کتاب فارسی

پدیدآورنده : عارفی، حسن

محل نشر : تهران

ناشر: مؤسسه تنظیم و نشر آثار امام خمینی (س)

زمان (شمسی) : 1376

زبان اثر : فارسی

شرح عمل و مشاهدات

 شرح عمل و مشاهدات:

‏پس از آنکه بیهوشی عمومی همراه با لوله تراشه توسط متخصصین بیهوشی‏‎ ‎‏بنحو رضایتبخش داده شد و آمادگی بیمار برای شروع عمل جراحی توسط‏‎ ‎‏آنستزیولوژیست تأئید گردید. شکم با محلول بتادین شستشو و با شان‌های استریل‏‎ ‎‏پوشیده شد. برش خط وسط از ناحیه زائده گزیفوئید تا ناف داده شد و فاسیاو صفاق‏‎ ‎‏در امتداد برش پوست باز گردید. پس از باز کردن شکم بررسی دقیق احشاء داخلی‏‎ ‎‏شکم انجام شد. در قسمت وسط معده سفتی جدار تقریباً بصورت کمربندی وجود‏‎ ‎‏داشت ولی چسبندگی بین معده و احشاء مجاور دیده نمی‌شد. سفتی جدار در‏‎ ‎‏ناحیه‌ای بین کاردیا و و پیلور بصورت کمربندی بعرض‏‎ ‎‏6 - 5 سانتیمتر وجود داشت‏‎ ‎‏که نشانه اینفیلتراسیون بافتی بود، در یک قسمت به وسعت 22 سانتیمتر نازکی‏‎ ‎‏جدار بوضوح قابل لمس بود، نواحی پروکسیمال ودیستال معده در بررسی ظاهری‏‎ ‎‏طبیعی بود، در کبد دو ضایعه با قوام سفت و رنگ سفید متمایل به زرد یکی به قطر‏‎ ‎‏ 8 میلیمتر در سطح فوقانی قدامی لوب راست و دیگری به قطر 10 میلیمتر در‏‎ ‎‏قسمت قدامی لوب چپ وجود داشت، بررسی سایر نقاط شکم منفی بود. در اطراف‏‎ ‎‏معده و ناحیه سلیاک غدد لنفاوی غیرعادی لمس نمی‌شد و نکته مشکوکی وجود‏‎ ‎‏نداشت. اثنی عشر، روده باریک و روده بزرگ و کلیه‌ها در حدود طبیعی بود. طحال‏‎ ‎‏کمی بزرگتر از معمول و فاقد ندولاریته بود. رنگ و سطح طحال کاملاً طبیعی بود.‏‎ ‎‏سطح صفاق زیر دیافراگم و احشاء داخل شکم و مزانتر نیز طبیعی بود. کیسه صفرا‏‎ ‎‏شفاف، فاقد چسبندگی و سنگ بود، مجاری صفراوی طبیعی بود. هیچ نوع‏‎ ‎‏چسبندگی بین سروز معده و احشاء مجاور وجود نداشت و بطور کلی در بررسی‏‎ ‎

‏داخل شکم آدنوپاتی دیده نشد. با توجه به تشخیص قبلی و حدود ضایعات در‏‎ ‎‏معده و نازکی نگران کننده جدار در قسمت زخم قدامی و وجود خونریزی تصمیم به‏‎ ‎‏رزکسیون محدود گرفته شد، لیگمان گاستروهپاتیک و گاستروکولیک در قسمت‏‎ ‎‏میانی بطور سریال کلامپ و قطع گردید و محتویات کلامپ‌ها با دو صفر سیلک‏‎ ‎‏بسته شد. محدوده رزکسیون در قسمت میانی معده مشخص و کلامپ عروقی‏‎ ‎‏ ‏‎Non Crushing‎‏ در قسمت پروکسیمال و دیستال جایگزین گردیده و قسمت‏‎ ‎‏مبتلای معده با خط برش در ناحیه سالم برداشته شد. عروق متعدد سطح مقطع‏‎ ‎‏معده با بخیه‌های مجزای سه صفر سیلک کنترل گردید، پس از هموستاز‏‎ ‎‏رضایت بخش آناستوموز انتها به انتها در دو لایه انجام گردید. در لایه داخلی با‏‎ ‎‏بخیه دو صفر کرومیک بصورت بخیه‏‎ Runing interlocking‎‏ دوخته شد و لایه‏‎ ‎‏خارجی سروماسکولر با بخیه سه صفر سیلک مجزا دوخته شد. پس از هموستاز کامل‏‎ ‎‏از ضایع کبدی بیوپسی بعمل آمد، دو بخیه هموستاتیک کرومیک در دو طرف ضایعه‏‎ ‎‏زده شد و ضایعه برداشته شد و سر بلند بخیه‌ها روی لبه امنتوم‏‎ ‎‏که‏‎ ‎‏در روی محل‏‎ ‎‏بیوپسی قرار داده شده بود گره زده شد. سپس شکم با محلول سرم فیزیولوژیک‏‎ ‎‏شستشو گردید و پس از بررسی مجدد و اطمینان از عدم خونریزی بسته شد. فاسیا‏‎ ‎‏با صفرپرولین با تکنیک ‏‎ Inside loope‎‏ و پوست با بخیه سه صفر پرولین بصورت‏‎ ‎‏که‏‎ Mattress ‎‏دوخته شد در درون زخم یا شکم هیچ نوع درنی گذاشته نشد، سپس زخم‏‎ ‎‏با دقت پانسمان گردید. در تمام مدت عمل علایم حیاتی کاملاً پایدار بود و‏‎ ‎‏هیچگونه تغییر نگران کننده‌ای در علائم حیاتی و نبض و فشار خون مشاهده نشد، ‏‎ ‎‏پس از پایان عمل بیمار با حال عمومی کاملاً رضایت بخش به بخش ‏‎ ICU‎‏ منتقل‏‎ ‎‏گردید.‏

‏دکتر ایرخ فاضل‏

‏استاد جراحی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‏


‏آزمایشهای مربوط به کلیه طبیعی: علاوه بر داروهای قلبی ‏‎ ROCEFIN‎‏ یک گرم‏‎ ‎‏وریدی هر 12 ساعت، حجم ادرار در طول روز اول خوب و فشار خون وضع ثابت.‏‎ ‎‏حضرت امام هوشیار و آگاه به اطراف.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p554

‏ ‏

‏در عصر روز 2 / 3 / 68 ادرار کمی خون آلود.‏

‏لوله تراشه در روز 3 / 3 / 68 خارج شد.‏

‏قرص‌های زیر زبانی ایزوسور باید شروع، درجه حرارت 7 / 37 درجه‏‎ ‎‏سانتی گراد.‏

‏حجم ادرار در‏‎ ‎‏روز‏‎ ‎‏3 / 3 / 68 رو بکاهش گذاشت، هماتوری ادامه دارد.‏

‏سرم 3 / 1، 3 / 2 دو لیتر وریدی تزریق و حجم ادرار افزایش یافت. بعلت ظاهر شدن‏‎ ‎‏تنگی نفس 20 میلی گرم ‏‎LASIX‎‏، 125 میکروگرم ‏‎DIGOXIN‎‏ وریدی، 2 میلی گرم مرفین‏‎ ‎‏تزریق شد.‏

‏عصر روز 3 / 3 / 68 جناب آقای دکتر سیم فروش جهت بررسی علت هماتوری تشریف‏‎ ‎‏ آوردند.‏

‏صبح روز 3 / 3 / 68 مجدداً حجم ادرار کاهش یافت. طبق دستور هر ساعت 125 سی‏‎ ‎‏سی سرم 3 / 1، 3 / 2 تجویز شد. و چون حجم ادرار کاهش نشان میداد 20 میلی گرم فوروسامید‏‎ ‎‎FUROSEMIDE‎‏ وریدی تزریق شد.‏


‏درجه حرارت زیر بغل در ساعت 9:30 4 / 37 بود.‏

‏رادیوگرافی قفسه صدری گویای حالت احتقانی نبود ولی تشخیص‌هائی مثل عفونت، ‏‎ ‎‏ انفیلتراسیون بافت ریه توسط سلولهای سرطانی، شوک ریوی ‏‎ACUTE RESPIRATORY‎‎ ‎‎DISTRESS‎‏ مطرح بود.‏

‏حجم ادرار با تجویز سرم و لازیکس افزایش یافت ولی تنگی نفس بخصوص در حال نیمه‏‎ ‎‏ نشسته (نه در‏‎ ‎‏حال درازکش با بالش کوتاه) افزایش می‌یافت. وضع سدیم و پتاسیم خون بهتر شد.‏‎ ‎‏بعد از عمل جراحی بعلت آنکه از راه دهان چیزی دریافت نمی‌کردند. تجویز داروها بنحو‏‎ ‎‏زیر اجراء شد:‏

‏1ـ پماد نیتروگلیسرین طبق دستورات قبل ادامه یافت (2 اینچ هر 6 ساعت روی ساق پا).‏‎ ‎‏2ـ اسکریپتین از تاریخ 28 / 2 / 68 قطع شده بود.‏

‏3ـ بجای ایزوکت خوراکی و ایزوسورباید زیر زبانی. از نیتروگلیسرین وریدی استفاده‏‎ ‎‏شد.‏

‏4ـ بجای نیفیدپپن خوراکی از نیفیدیپین زیر زبانی استفاده می‌شد.‏

‏5 - بجای دیگوگسین خوراکی از دیگوگسین وریدی استفاده می‌شود.‏

‏نوار قلبی و یافته‌های عروقی در بدو ورود حضرت امام عزیز به سی سی یو نکته غیر‏‎ ‎‏طبیعی نداشت و سیر بیماری بخوبی پیش می‌رفت.‏

‏به علت پایین بودن سطح پتاسیم خون در اتاق سی سی یو بنا بدستور جناب آقای دکتر‏‎ ‎‏الیاسی (متخصص بیهوشی) 20 میلی اکیوودلانت پتاسیم در 500 سی سی سرم قندی ریخته و‏‎ ‎‏در مدت 5 ساعت وریدی آهسته تزریق شد.‏

‏ ‏

140-p555

140-p556

‏ ‏

‏حدود ساعت 6 بعد از ظهر روز2 / 3 / 68‏‎ ‎‏حضرت امام مبتلا به درد قفسه‏‎ ‎‏صدری شدند که همراه با پایین افتادن قطعه ‏‎ ST‎‏در لیدهای‏‎ v4 - v6 avl,D1‎‏ و بالا‏‎ ‎‏افتادن قطعه‏‎ ST ‎‏در‏‎  aVF, D2, D3 ‎‏و ظاهر شدن موج‏‎ U ‎‏ در ‏‎ V2 - V6‎‏ شد که بکمک‏‎ ‎‏افزایش مقدار نیتروگلیسرین وریدی و آدالات زیر زبانی تغییرات نواری و درد قفسه‏‎ ‎‏صدری برطرف شد. (مطابق نوار قلبی زیر:)‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp556

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p557

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎PAC‎‏ با ابریشن‏


140-p558

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎C.B.C‎‏ در طول عمل جراحی ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎LDH =990 ‎

‏افزایش‏‎ LDH‎‏ در این روزها‏

‏قابل توجه نبود.‏

‏احتمالاً ناشی از متاستاز کبد‏

‏می‌باشد.‏


140-p559

‏ ‏

‏کراتین خون طبیعی‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp559

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏گازهای خونی حضرت امام عزیز با ‏

‏وجود مصرف اکسیژن از راه ماسک و ‏

‏قطع اکسیژن‏


‏ ‏

140-p560

‏ ‏

‏علایم کلینیکی جدید بیماری را بغرنج تر کرده بود، تصمیم به تجویز دو ویال‏‎ ‎‏آلبومین انسانی ‏‎HUMAN ALBUMIN‎‏ 50 سی سی هرویال و دیگوگسین وریدی‏‎ ‎‏ 125 میکروگرم وریدف آهسته و ‏‎ FRESH FROZEN PLASMA‎‏ شدیم. حجم ادرار‏‎ ‎‏بامداد کاهش یافت و ‏‎CVP‎‏ حدود 4 سانتی متر آب بود. حجم سرم 3 / 1، 3 / 2 تزریقی‏‎ ‎‏اضافه شد (150 سی سی در ساعت)‏

‏با احتمال تشکیل لخته خون در مثانه و انسداد مجرای ادرار و مثانه، توسط‏‎ ‎‏جناب آقای دکتر سیم فروش در ساعت 4:30 بامداد شستشو شد و ساعت 5 صبح‏‎ ‎‏داخل سرم (1000 سی سی) 25 میلی اکیو والانت کلرور پتاسیم وجود داشت 4‏‎ ‎‏بعدازظهر مجرای ادرار و مثانه توسط دکتر سیم فروش مجدداً شستشو شد. سدیم‏‎ ‎‏خون و پتاسیم خون و اوره خون و کراتینین خون بقرار زیر است.‏


140-p561

‏ ‏

‏تجویز مکرر مرفین سبب خواب آلودگی حضرت امام عزیز می‌شد. با وجود‏‎ ‎‏آنکه حضرت امام عزیز بعلل ضعف، سستی، خواب آلودگی ناشی از مرفین در‏‎ ‎‏وضع مناسبی نبودند ولی با زبان بی زبانی بما دستور می‌دادند که ساعت نماز‏‎ ‎‏شرعی را بایشان تذکر و همیشه سر وقت ادای نماز می‌کردند و در حال هوشیاری‏‎ ‎‏کامل و بدون خواب آلودگی نمازها را می‌خواندند.‏


‏چون هماتوری ادامه داشت. آزمایش‌های فیبرینوژن و ‏‎PTT,PT‎‏ و تعداد‏‎ ‎‏پلاکت و زمان انعقاد خونریزی انجام شد. که بقرار زیر است.‏

‏ ‏

140-p562

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏بتدریج به تعداد گلبولهای سفید ‏

‏اضافه شد‏

‏19400 = ‏‎W.B.C‎


140-p563

‎ ‎

‎ ‎

‏24000 = ‏‎W.B.C‎

‎ ‎

‎ ‎

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎ ‎

‏ ‏

‏1160 = ‏‎LDH‎

‏رو به افزایش است ولی توصیه ‏

‏خواصی ارائه نمی‌شد احتمالاً ‏

‏ناشی از متاستاز کبد می‌باشد.‏


140-p564

‏ ‏

‏قند خون 153 که احتمالاً ناشی از وصل سرم قندی‏

‏وریدی است.‏

‏کراتینی خون کمی بالا 7 / 1، سدیم خون 126 (پائین)‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp564

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏پائین افتادن قطعه ‏‎ST‎     ‎PAC‎‏ با بلوک‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏


140-p565

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏پائین افتادن قطعه ‏‎ST‎     ‏پائین افتادن قطعه ‏‎ST‎‏ ‏

     ‎PAC‎‏ با ابریشن‏  

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp565

‏تاکی کاردی سینوسی ‏

‏تغییر مختصر ‏‎ST‎‏ و ‏‎T‎‏ در اغلب ‏

‏اشتقاقها‏

‏منفی بودن قسمت انتهائی موج ‏‎P‎‏ ‏

‏در اشتقاق ‏‎V1‎

‏انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب‏


‏ ‏

140-p566

‏ ‏

‏تاکی کاردی سینوسی‏

‏انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تغییرات مختصر ‏‎ST,T‎

‏تاکی کاردی سینوسی‏

‏انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب‏


‏ ‏

140-p567

‏ ‏

‏ ‏

‏لنفوسیتهای نارس 5% خون‏   ‏گازهای خونی حضرت امام عزیز‏ 

‏محیطی‏      ‏با وجود اکسیژن از راه ماسک‏

‏لنفوسیتهای اتی پیک 3%‏

‏تعداد گلبولهای سفید 23200‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏


‏ ‏

140-p568

‏سدیم خون پائین (129)‏

‏قند خون بالا (152)‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏انمی: هموگلوبین = 8 / 10‏


‏ ‏

140-p569

140-p570

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏در 3 / 3 / 68 توسط فیزیوتراپیست جناب آقای امیر فریاد و همکاران حرکات‏‎ ‎‏پاسیوواکتیو دستها و پاها و فیزیوتراپی تنفسی و ماساژ قفسه صدری شروع شد.‏

‏سرم از راه ورید ژوگولر قطع شد. و ‏‎ CVP‎‏ گذاشته شد.‏

‏سرمها تبدیل به قندی نمکی و داخل هر 500 سی سی 10 میلی اکیوولانت‏‎ ‎‏کلرور پتاسیم ریخته. و حجم سرم تجویز شده برابر حجم ادرار در ساعت + 50‏‎ ‎‏سی سی.‏

‏تنگی نفس در حالت نیمه نشسته (نه در‏‎ ‎‏حال بدون بالش) هنوز جزو‏‎ ‎‏مشکلات مهم حضرت امام عزیز بود.‏

‏بنابراین در ساعت 45 / 4 دقیقه بعدازظهر مرفین 2 میلی گرم دیگوگسین‏‎ ‎‏ 125 میکروگرم وریدی آهسته و اکسیژن 2 لیتر در دقیقه و ‏‎ FUROSEMIDE‎‏ 20‏‎ ‎‏میلی گرم تزریق شد.‏

‏4 / 3 / 68 بعلت بروز نامنظمی قلبی و تعداد زیادی اکستراسیستولهای بطنی‏‎ ‎‏چون کنیدین خوراکی قطع شده بود. از پروکائین امید تزریقی به ترتیب زیر استفاده‏‎ ‎‏ 100 میلی گرم وریدی فوری سپس 500 میلی در سرم ‏‏ ، ‏‏ دقیقه‌ای 12 قطره‏‎ ‎

‏میکروست داخل ورید جاری شد.‏

‏بعدازظهر ببعد حجم ادرار فوق العاده پائین افتاد بنابراین تصمیم به تجویز‏‎ ‎‏سرم ‏‏ ، ‏‏ ، نرمال سالین و لازیکس شدیم. مشکلات تنگی نفس، کاهش حجم‏‎ ‎‏ادرار‏‏،‏‏ هماتوری و عدم کنژسیون ریوی و عدم رال در ریه و نشنیدن صدای سوم‏‎ ‎‏در‏‎ ‎‏قلب تابلوی بیماری را پیچیده‌تر نمود. بعضی از آزمایشهای انجام شده در‏‎ ‎‏ 3 / 3 / 68 بتدریج بتعداد گلبولهای سفید اضافه شد.‏

‏قند خون 153 که احتمالاً ناشی از وصل سرم قندی وریدی است.‏

‏کراتینین خون کمی بالا 7 / 1، سدیم خون 126 (پایین)‏

‏نوارهای قلبی حضرت امام خمینی عزیز در تاریخهای مختلف بقرار زیر‏‎ ‎‏می باشند:‏

‏ ‏

140-p571

‏ ‏

‏آزمایشهای انجام شده در 3 / 3 / 68 بقرار زیر است.‏

‏سه بعدازظهر حضرت امام از درد زیر شکم شاکی بودند که با معاینه جناب‏‎ ‎‏آقای دکتر سیم فروش و دستکاری سوند ادراری، ادرار دفع و شکایت برطرف شد.‏


‏به علت تب بالا 2 / 38 درجه سانتی گراد در ساعت 12 نیمه شب 5 / 3 / 68‏‎ ‎‏تصمیم جمع بر این شد که کلیه کاتترها و انژیوکت‌ها خارج و فقط پیس میکر‏‎ ‎‏ ‏‎PACE MAKER ‎‏ و یک خط ‏‎IV‎‏ در دست باقی ماند که سه سرم از راه یک ورید‏‎ ‎‏جاری بود. سرم قندی نمکی، سرم نیتروگلیسرین، پروکائین امید ادامه داشت. ‏

‏سرآنژیوکتها، کاتترها و ادرار و خون برای کشت فرستاده شد. هپارین که از‏‎ ‎‏روز اول عمل ادامه داشت در بامداد 6 / 3 / 68 قطع شد.‏

‏جالب آنکه در ساعت 1:30 دقیقه بامداد 6 / 3 / 68 درجه حرارت به حالت‏‎ ‎‏طبیعی بازگشت و نماز صبح را در حال نشسته خوانده و حال عمومی ایشان نسبتاً‏‎ ‎‏خوب بود.‏

‎FRESH. FROZEN PLASMA‎‏ روزانه تجویز می‌شد.‏

‏سرم قندی نمکی + 15 میلی اکیوولان کلرورم پتاسیم داخل ورید ادامه داشت‏‎ ‎‏بمقدار حجم ادرار در ساعت + 30 سی سی.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p572

‏ ‏

‏30 / 8 صبح روز 5 / 3 / 68 برای رساندن کالری بیشتر تصمیم به تجویز سرم‏‎ ‎‏قندی 25 درصد هیپرتونیک شد که از طریق ‏‎CVP‎‏ 4 ویال سی سی 80 = 4 × 20‏‎ ‎

‏سی سی آهسته پرفوزیون شد.‏

‏شرح عمل‏

‏تاریخ عمل: 5 / 3 / 68 ساعت شروع عمل: 8 صبح خاتمه عمل: 15 / 8‏‎ ‎‏پزشک معالج: دکتر سید حسن عارفی جراح: دکتر محمدحسین ماندگار کمک اول‏‎ ‎‏دکتر عبدالحسین طباطبایی. دوم:      پرستار کمک: ناصر معدنی‏‎ ‎‏پزشک بیهوشی: آقای دکترالیاسی‏ ‏تکنسین بیهوشی: قربانی مسئول اتاق‏‎ ‎‏عمل: معدنی  پرستار آزاد: آبخضر      نوع بیهوشی: موضعی نوع عمل‏‎ ‎‏جراحی: قرار دادن کاتتروریدژوگولر داخلی.‏

‏تشخیص قبل از عمل: کاتترورید ژوگولر داخلی.‏

‏تشخیص بعد از عمل همان و شرح عمل مشاهدات: پس از ضد عفونی‏‎ ‎‏پوست گردن و درپ پوست ناحیه گردن بی حسی موضعی با استفاده از گزیلوکائین‏‎ ‎‏یک درصد داده شد. سپس ابتدا با سوزن شماره 18 وارد ورید اجوف فوقانی گردید. و‏‎ ‎‏از داخل آن گایدوایر رد شد. سپس سوزن خارج و از روی گایدوایر دیلاتاتور رد‏‎ ‎‏شد. و پس از خارج کردن آن کاتترسه شاخه بداخل ورید اجوف فوقانی و دهلیز‏‎ ‎‏راست هدایت گردید. اندازه گیری ‏‎cvp‎‏ از یکی از سه راه و راههای دیگر جهت‏‎ ‎‏تغذیه داخل وریدی و داروهای مختلف اختصاص داده شد. سپس کاتتر بوسیله‏‎ ‎‏نایلون چهار صفر به پوست فیکس گردید.‏

‏دکتر حسین ماندگار‏

‏جراح قلب و عروق ـ‏

‏رئیس بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر شریعتی‏

‏در ساعت 9 صبح دستور به پرفوزیون گلوکز 50 درصد به مقدار 250‏‎ ‎‏سی سی بهمراه 80 میلی اکیوولانت پتاسیم در هر لیتر سرم قندی نمکی از راه ‏‎CVP‎


‏هر 8 ساعت تجویز شد.‏

‏روزانه یک واحد ‏‎ FRESH FROZEN PLASMA‎‏ تجویز می‌شود.‏

‏برای پیشگیری از خونریزی معده و استرس اولسر هر 8 ساعت یک عدد‏‎ ‎‏ ‏‎CIMETIDIN ‎‏ ورید در دستور قرار گرفت.‏

‏بعلت دردهای متفاوت 2 میلی گرم مرفین وریدی تزریق شد.‏

‏در ساعت 3 بعدازظهر با وجود پاشویه با آب سرد برای پایین آوردن تب درجه‏‎ ‎‏حرارت در بالاتر از 38 سانتی گراد بود.‏

‏علی رغم عدم موافقت باطنی بالاجبار برای پائین آوردن تب از تزریق -‏‎DYPI‎‎ ‎‎ RON‎‏ ‏‏استفاده شد. چون کلسیم خون پایین بود گلوکنات کلسیم 10 سی سی در‏‎ ‎‏ 100 سی سی میکروست به مدت یکساعت تزریق شد.‏

‏ ‏

140-p574

‏ ‏

‏در این روز درجه حرارت بدن به 38 درجه سانتی گراد بالا رفت، هماتوری‏‎ ‎‏ (خون در ادرار) ادامه داشت و در ساعت 30 / 8 بعد از ظهر نوار قلبی تغییراتی دال‏‎ ‎‏بر ایسکمی را در لیدهای ‏‎ V4,V6,D1,AVL‎‏ نشان می‌دهد بقرار زیر:‏

‏جهت مشاوره تب از جناب آقای دکتر یلدا استاد عفونی دانشگاه علوم‏‎ ‎‏پزشکی تهران تقاضا شد حضرت امام را ویزیت نمایند.‏


140-p575

‏ ‏

‏به علت هماتوری در ساعت 8 بعد از ظهر مثانه با 250 سی سی نرمال‏‎ ‎‏سالین + دو آمپول جنتامایسن ثستشو داده شد. در ساعت 10 شب مجدداً مثانه‏‎ ‎‏توسط دکتر سیم فروش ثسششو شد. بیقراری، درد در نقاط بدن. لرزش مختصر موقع‏‎ ‎‏ نشستن، تنگی نفس موقع نیمه نشسته، هماتوری (خون در ادرار) عدم امکان خوردن‏‎ ‎‏غذای مناسب، تناوب کاهش حجم ادرار و عدم امکان نوشیدن مایعات، تجویز‏‎ ‎‏داروهایی مثل دیازپام وریدی (یک میلی گرم) مرفین تزریقی وریدی (2 میلی گرم)‏‎ ‎

‏شیاف استامینوفن، سرم قندی نمکی ‏‏ ، ‏‏ را ایجاب می‌کرد. ‏

‏بطور متناوب گاهی تنگی نفس برطرف و حال عمومی بهتر می‌شد.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p576

‏افزایش تعداد گلبولهای سفید‏

‏ 20700‏

‏لنفوسیتهای نارس 12%‏

‏لنفوسیتهای اتی پیک 4%‏

‏توکسیک گرانولیشن 20%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبولهای سفید 26000‏

‏لنفوسیتهای نارس 10%‏

‏توکسیک گرانولیشن 20%‏


140-p577

‏ ‏

‏ ‏

‏1430 = ‏‎LDH‎

‏افزایش ‏‎LDH‎‏ احتمالاً ناشی ‏

‏از متاستاز کبد است‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تستهای انعقادی کمی مختل، ‏


‏ ‏

‏ ‏

140-p578

‏ ‏

‏پروتئین‌های خون کاهش یافته‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏5 / 3 / 68‏

‏پتاسیم سرم خون در 4 صبح پائین افتاده بود که با تجویز پتاسیم داخل سرم‏‎ ‎‏تصحیح شد 80 میلی اکیوولان داخل هر لیتر سرم.‏

‏ ‏

140-578-2

‏قبل از ظهر حال امام عزیز بهتر و شکایت زیادی نداشتند ولی در ساعت 10‏‎ ‎‏صبح از درد قفسه صدری شاکی بودند که نوار قلبی بقرار زیر است:‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p579

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏باحتمال زیاد ‏‎PVC‎‏های مکرر‏


140-p580

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎PAC‎‏ با ابریشن‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp580‏دنباله رادیو گرافی معده بعد از عمل‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏رادیوگرافی معده بعد از برداشتن 3 / 2 ‏

‏معده، حضرت امام با عمل ‏

‏جراحی.‏

‏از نظر جراحی اندازه و ‏

‏مشخصات معده بعد از عمل ‏

‏ایده ال و قابل قبول است.‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏6 / 3 / 68‏

‏سرم قندی نمکی + پتاسیم ادامه داشت.‏


‏در این روز 6 / 3 / 68 کارهای طبی زیر انجام شد:‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p581

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏گازهای خونی حضرت امام با ‏ 

‏وجود تجویز اکسیژن از راه ماسک‏

‏ ‏

140-pp581

‏1 - چون ادرار به‏‎ ‎‏صورت خون خالص تبدیل شده بود با برنامه ریزی قرار شد‏‎ ‎‏جناب آقای دکتر سیم فروش به اتفاق آقای دکتر پورمند (اورولوژیست و استاد‏‎ ‎‏دانشگاه علوم پزشکی تهران) در اتاق عمل سیستوسکپی انجام دهند و تحت‏‎ ‎‏بیحسی موضعی درساعت 11 صبح سیستوسکپی انجام شد.‏

‏ ‏

140-p582

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏گزارش بیهوشی در موقع‏

‏ ‏        ‏سیستوسکپی‏


‏کشت ترشحات مجرای ادراری بقرار زیر است:‏

‎PTT,PT‎‏ ‏‏بقرار زیر است:‏

‏ ‏

140-p583

‏ ‏

‏ ‏

‏کشت ترشحات ریه ‏

‏استافیلوکک اورئوس‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏انتی بیوگرام برای استافیلوکک ‏

‏اورئوس‏

‏خلط ریه.‏


140-p584

‏ ‏

‏2000 = ‏‎ LDH‎

‏55 = ‏‎SGOT‎

‏35 = ‏‎SGPT‎

‏احتمالاً ناشی از گرفتاری کبد‏

‏توسط لنفوم‏


‏ ‏

140-p585

‏ ‏

‏ ‏

‏پروکائین امید تزریقی قطع و کینیدین خوراکی بمقدار دوز سابق 300‏‎ ‎‏میلی گرم هر 6 ساعت خوراکی شروع شد.‏

‏در ساعت 6:10 عصر 2 میلی گرم آمپول ویتامین ‏‎K‎‏ وریدی تزریق شد.‏

‏با افزایش پتاسیم خون، پتاسیم از سرمها موقتاً قطع شد.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp585

140-p586

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

از صبح 6 / 3 / 68 دستورات دارویی بترتیب زیر تغییر یافت‎ ‎‏1 - امیکاسین 300 میلی گرم وریدی هر 12 ساعت‏

‏2 - کلرامفنیکل یک گرم وریدی هر 6 ساعت.‏

‏3 - هپارین قطع بماند‏

‏4 - ‏‎ FRESH FROZEN PLASMA‎‏یک واحد روزانه وریدی‏

‏5 - ‏‎ HUMAN ALBUMIN‎‏یک ویال هر 6 ساعت وریدی‏

‏6 - مقدار سرم در ساعت = حجم ادرار در ساعت قبل + 30 سی سی‏

‏برای اولین بار در این تاریخ در ریه رال شنیده شد و ‏‎CVP‎‏ کمی بالاتر از قبل.‏‎ ‎‏جناب آقای دکتر نجفی عضو هیئت علمی و نفرولژیست دانشگاه علوم‏‎ ‎‏پزشکی تهران برای تنظیم آب و الکترولیت پرونده را مورد بررسی و حضرت امام عزیز‏‎ ‎‏را معاینه کردند. نظریه‌ها و یادداشتهای دقیق و مفصل و ذی قیمت ایشان کمک‏‎ ‎‏شایانی به تیم پزشکی نموده است. و بدون انقطاع و مستمر شبانه روز در کنار تیم‏‎ ‎‏پزشکی فعالیت داشته‌اند.‏


‏ساعت 8:45 صبح سرم قندی 50 درصد 100 سی سی با سقوط آزاد‏‎ ‎‏سرم نمکی 100 سی سی‏

‏درساعت 30: 8 صبح قطع شد.‏

‏بعلت تنگی نفس و ظاهر شدن رال در ساعت 10:30 صبح 125 میکروگرم‏‎ ‎‎LANOXIN ‎‏ وریدی آهسته تزریق شد. و ‏‎DUBUTREX‎‏، ‏‏15 قطره میکروست در‏‎ ‎‏دقیقه حال عمومی حضرت امام عزیز کمی بهتر و تنگی نفس کاسته شد.‏

‏6 / 3 / 68‏

‏مایعات از راه دهان شروع شد. و حضرت امام مایعات را به خوبی تحمل‏‎ ‎‏کردند.‏

‏اوره، کراتینین خون و قند خون و سدیم، پتاسیم بقرار زیر است:‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p587

‏آزمایشهای آنزیمی خونی و نوار قلبی بقرار زیر است:‏

‎PTT,PT‎‏ بقرار زیر است:‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p588

‏ ‏

140-p589

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ریتم تاکی کاردی سینوسی‏


140-p590

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تغییر مختصر ‏‎ST‎‏ و ‏‎T‎‏ تاکی ‏

‏کاردی سینوسی‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏لنفوسیت نارس % 10‏


140-p591

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید خون 28700 ‏

‏لنفوسیت نارس 9%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 26600‏


‏7 / 3 / 68‏

‏50: 6 بعدازظهر‏

‏کیسه ادرار هنوز کمی خون آلود‏

‏کیسه واحد پلاکت و یک واحد خون تازه تقاضا و تزریق شد.‏

‏فیزیوتراپی ادامه دارد.‏

‏داروهای تجویز شده در تاریخ 7 / 3 / 68 عبارتند از:‏

‏1 - نیفیدیپین کپسول زیر زبان تخلیه شود (هر دو ساعت)‏

‏2 - ایزوسوربید 5 میلی زیر زبانی هر دو ساعت‏

‏3 - ‏‎ISOKET‎‏ 30‏‏ میلی گرم هر 6 ساعت‏

‏4 - کینیدین 300 میلی گرم هر 6 ساعت میل شود‏

‏5 - ‏‎ DUBUTREX‎‏وریدی 250 میلی گرم در 500 سی سی، 15 قطره‏‎ ‎‏میکروست در دقیقه‏

‏6 – سرم  ‏‏ ، ‏‏ 150 سی سی در ساعت وریدی‏

‏7 - ‏‎MYCOSTATIN ‎‏ قطره داخل دهان‏

‏8 - کلرامفنیکل یک گرم وریدی هر 6 ساعت‏

‏9 - آمپول ‏‎AMIKACIN‎‏ 300 میلی گرم وریدی هر 12 ساعت‏

‏10 - آلبومین انسانی ‏‎CC‎‏ 50‏‏ هر 12 ساعت وریدی‏

‏11 - ‏‎ CIMETIDIN‎‏200 میلی گرم وریدی هر 8 ساعت‏


‏آزمایشهای روز 7 / 3 / 68 بقرار زیر است.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p593

‏ ‏

‏ ‏

‏کراتین خون 2 / 1 ‏

‎BUN‎‏ = 13‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏آزمایشهای انجام شده در طول روز 8 / 3 / 68 بقرار زیر می‌باشند.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-pp593

‏ ‏

‏تعداد گلبولهای سفید خون‏

‏ 34800‏

‏لنفوسیت نارس % 9‏


‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p594

‏ ‏

‏آزمایش مدفوع + 4 خون‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‎BUN‎‏ = 5 / 34 ‏

‏کراتین 2‏

‏کلیسم 2 / 7‏


140-p595

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 32100‏

‏لنفوسیت نارس 12%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید ادرار 15 - 10‏

‏تعداد گلبول قرمز ادرار زیاد‏


140-p596

‏ ‏

‏ ‏

‏کشت ادرار منفی‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏بعضی یادداشتها و دستورات دارویی در تاریخهای ذکر شده.‏

‏ ‏

140-pp596


‏ ‏

140-p597

‏آزمایشهای انجام شده و نوار قلبی در طول روز 8 / 3 / 68 بقرار زیر‏‎ ‎‏می باشند.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p598

‏ ‏

‏حجم ادرار از ساعت 7 صبح رو بکاهش گذاشت و فشار خون نیز نسبت به‏‎ ‎‏قبل کمتر شد (56 / 95) بهمین دلیل مجبور به افزایش سرم تزریقی بودیم. ابتدا 400‏‎ ‎‏سی سی با سقوط آزاد. سپس هر ساعت 200 سی سی، بعد برای اضافه کردن‏‎ ‎‏کالری به هر شیشه 250 سی سی، سرم قندی 50 درصد، 20 واحد انسولین اضافه و‏‎ ‎‏به همراه سرم قندی نمکی تزریق شد.‏

‏به علت ظاهر شدن کاندیدا در دهان در ساعت 23:15 بعد از ظهر از قطره‏‎ ‎‏ ‏‎MYCOSTATIN‎‏ بمقدار 10 قطره 3 بار دهان و زبان را تمیز کنند استفاده شد.‏

‏12:30، 7 / 3 / 68 بامداد صبح 7 / 3 / 68 فشار خون شروع بکاهش‏‎ ‎‏گذاشت بنابراین تصمیم گرفته شد از مقدار نیتروگلیسرین تزریقی کم شود.‏

‏و رینگر هر ساعت 200 سی سی تزریق شد. ‏


‏و در ساعت 3 صبح فشار خون ‏‎ 95 / 41‎‏ثابت ماند.‏

‏حجم سرم 150 سی سی در ساعت ادامه یافت.‏

‏در ساعت 6 صبح‏‎ CVP ‎‏به 13 سانتی متر آب رسیده بود.‏

‏رینگر قطع و سرم قندی نمکی ‏‏ ، ‏‏ + 30 میلی اکیوولانت کلر و پتاسیم‏‎ ‎‏بمقدار 150 سی سی در ساعت ادامه یافت.‏

‏6 صبح ادرار مجدداً کمی خون آلود بود که با سرم نرمال + جنتامایسین‏‎ ‎‏مجرای ادرار و مثانه شستشو داده شد.‏

‏به علت افت فشار خون شریانی ‏‏ و تنگی نفس از مقدار نیتروگلیسرین‏‎ ‎‏کاسته (20 قطره میکرو در دقیقه)‏

‏7 / 3 / 68‏

‏در ساعت 2 بامداد تنگی تنفس + ارتوپنه حضرت امام عزیز را رنج می‌داد. ‏

‏در معاینه. رالهای مرطوب در ریه. نیز شنیده شد تعداد تنفس‏‎ ‎‏ 32 - 28 در دقیقه بعد از 2 / 3 / 68 این اولین باریست که حضرت امام عزیز مبتلا به‏‎ ‎‏نارسایی قلب چپ شده و به ادم ریه رفته‌اند.‏

‏با تجویز‏‎ FUROSEMIDE ‎‏وریدی 20 میلی گرم و نیتروگلیسرین وریـدی، ‏‎ ‎‏ادالات زیر زبانی، دوبوتامین وریدی و 2 میلی گرم سولفات مرفین و دیگوکسین‏‎ ‎‏وریدی تنگی نفس کاهش یافت.‏


‏گازهای خونی در ساعت 45 / 8 دقیقه بقرار زیر است:‏

‏ ‏

140-p600

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏دو گازهای خونی در زمانی از شریان رادیال راست گرفته شده است که‏‎ ‎‏حضرت امام عزیز از طریق ماسک 8 لیتر اکسیژن دریافت می‌کرده است.‏

‏به علت اسیدوزمتابولیک 50 سی سی بیکربنات وریدی تزریق شده کلیه‏‎ ‎‏آنتی بیوتیکها وریدی قطع شد و دستورات زیر شروع شد:‏

‏1 - گاماگلبولین 6 سی سی هر 3 روز‏‎ ‎‏داخل عضله.‏

‏2 - آمپول ‏‎ FOLIC ACID‎‏عضلانی.‏

‏3 - ‏‎ COTRIMOXAZOL‎‏ دو قرص هر 12 ساعت میل‏

‏4 - اکسیژن با ماسک 6 لیتر در‏‎ ‎‏دقیقه‏

‏5 - تجویز آلبومین انسانی قطع شد.‏

‏رادیوگرافی قفسه صدری ادم ریه ثانویه به نارسایی قلب چپ را نشان‏‎ ‎‏می دهد.‏


‏آزمایش‌های لازم نیز انجام شد.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p601

140-p602

‏ ‏

‏ ‏

‏بررسی مایعات دریافتی و خارج شده نشان داد که در روز قبل کمی مایع بیش‏‎ ‎‏از مقدار دفع دریافت داشته و علت ادم ریه ناشی از افزایش مایع بوده است. با‏‎ ‎‏تجویز فورسامید وریدی و کاهش سرم‌های تزریقی رالهای ریه کمتر و تنگی نفس‏‎ ‎‏کاهش یافت.‏

‏نکته‌ای که باید توجه کرد ادم ریه با مبنای غیر قلبی است و تجویز لازیکس‏‎ ‎‏و دیگوکسین وریدی و داروهای دیگر و بهبودی نسبی حضرت امام عزیز نمی‌تواند‏‎ ‎‏دلیل قاطع بر تشخیص ادم ریه با مبنای قلبی باشد و بهمین دلیل تشخیص‌های زیر‏‎ ‎

‏نیز مطرح شد:‏

‏1 - ستپی سمی با گرفتاری عفونت ریه.‏

‏2 - گرفتاری بافت ریه توسط سلولهای سرطانی.‏

‏3 - شوک ریوی.‏

‏جناب آقای دکتر یلدا استاد بیماریهای عفونی دانشگاه علوم پزشکی تهران‏‎ ‎‏جهت مشاوره تشریف فرما شدند.‏

‏در این روز‏‎ CIMETIDINE ‎‏قطع و قرص ‏‎ RANITIDIN‎‏شروع شد و این تغییر‏‎ ‎‏ناشی از عوارض احتمالی سایمیتیدین بود.‏

‏برای رساندن کالری بیشتر 50 سی سی گلوکز 50 درصد تجویز شد.‏‎ ‎‏ (در دو مرحله).‏

‏9 / 3 / 68‏

‏سرم 3 / 1، 3 / 2 تبدیل به سرم قندی 5% شد.‏

‏قرص ‏‎ ACIDFOLIC‎‏یکی هر 8 ساعت‏

‏گلوکنات کلسیم یک آمپول 10 سی سی وریدی تزریق شد. (آهسته)‏

‏به علت پایین بودن هموگلوبین یک واحد ‏‎ PACKED CELL‎‏خون تازه تجویز‏‎ ‎‏شد.‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p603

‏اسید اوریک 6 / 13‏

‏کراتین خون 2 / 2‏

‏کلیسم 5 / 7‏


‏ ‏

140-p604

‏ ‏

‏گلبول سفید 31000‏

‏متامیلوسیت 3%‏

‏میلوسیت 3%‏

‏لنفوسیت نارس 40%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏گلبول قرمز و گلبول سفید‏

‏ادرار بسیار زیاد‏

‏کست گرانولروهیالن ادرار‏


‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p605

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 35300‏

‏لنفوسیت نارس 45%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏کراتین خون 15 / 2‏


140-p606

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏سطح دیگوگسین خون 38 / 1‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏به علت وجود رالهای فراوان در ریه‌ها در ساعت 2 بعد از ظهر مجدداً‏‎ ‎‏ ‏‎LASIX‎‏ وریدی بمقدار 25 میلی گرم داده شد.‏

‏4 بعد از ظهر هپارین زیر جلدی 3000 واحد هر 12 ساعت تزریق شد.‏

‏بعلت بالا بودن اسیداوریک 6 / 13 میلی گرم درصد از قرص ‏‎ ALLOPURI‎‎ ‎‎ NOL‎‏هر 8 ساعت استفاده شد. در ساعت 10 شب گلوبولین و کوتریموگزازول‏‎ ‎‏قطع شد و کپسول ‏‎  CEPHALEXIN‎‏500 میلی گرم هر 6 ساعت میل می‌کردند.‏‎ ‎‏سوند ادراری خارج، ولی هر ساعت 200 - 90 سی سی ادرار دفع می‌شد. بنابراین‏‎ ‎‏موضوع انسداد مجرای ادراری و تجمع ادرار در مثانه مطرح شد. فشار بر روی‏‎ ‎‏قسمت تحتانی شکم حساس و همراه با ناراحتی بود. ‏

‏10 / 3 / 68‏

‏تنگی نفس از نیمه‌های شب همراه با رالهای ریوی و تند نفسی 28 در دقیقه‏‎ ‎‏ادامه داشت. حجم ادرار از نیمه شب رو به کاهش گذاشت. آزمایشها به قرار زیر‏‎ ‎‏است:‏


140-p607

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 31800‏

‏لنفوسیت نارس 21% ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏کراتین خون 1 / 3‏

‏52 = ‏‎BUN‎


140-p608

‏ ‏

‏کلسیم 2 / 8‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏آزمایشهای انعقاد بقرار زیر است:‏

‏ ‏

140-pp608

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏در نزدیک ساعت 12 ظهر تنگی نفس کمتر و رالهای ریوی کاهش نشان‏‎ ‎‏میداد. بعلت تجویز و کاهش حجم سرم، کراتینین خون رو بافزایش گذاشت و با‏‎ ‎‏تجویز سرم قندی 50 سی سی در ساعت + 30 میلی اکیوولانت کلرور پتاسیم در هر‏‎ ‎‏ 50 سی سی سرم 3 / 1، 3 / 2 و آلبومین انسانی وریدی کراتینین کمی کاهش یافت.‏‎ ‎

‏ ‏

‏ ‏

‏تغییرات نوار قلبی بصورت پائین‏‏ ‏

140-p609‏افتادن قطعه ‏‎ST‎‏ در ‏

‏اشتقاقهای ‏‎V5, D1, avL‎‏ و ‏

‏بالا افتادن قطعه ‏‎ST‎‏ در ‏

‏اشتقاقهای ‏‎DIII, DII‎‏ ‏

‏ریتم منظم، تاکی کاردی سینوسی‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏در ساعت 5 بعد از ظهر بعلت شدت تنگی نفس 34 در دقیقه و افزایش‏‎ ‎‏رالهای ریوی مجدداً حجم سرم دریافتی به 80 سی سی در ساعت کاهش یافت و‏‎ ‎‏20 میلی گرم فورسامید وریدی تزریق شد.‏

‏در ساعت 5 بعد از ظهر مایعات خوراکی (کمپوت، شربت، چای...) به‏‎ ‎‏مقدار تحمل توصیه شد.‏


140-p610

‏ ‏

‏به علت شروع افزایش کراتینین خون از جناب آقایان دکتر قدس و دکتر رهبر‏‎ ‎‏متخصص کلیه درخواست شد برای مشاوره تشریف بیاورند.‏

‏در ساعت 11 شب به علت افزایش انفیلتراسیون ریه‌ها توصیه شد‏‎ ‎‏سفالکسین خوراکی قطع و ‏‎ KEFLIN‎‏ به مقدار یک گرم هر 6 ساعت وریدی شروع‏‎ ‎‏شد.‏

‏افزایش کراتینین می‌تواند ناشی از تجویز ‏‎ AMIKACIN‎‏باشد ولی بررسی‏‎ ‎‏یادداشتهای پزشکان و پرستاران نشان می‌دهد که حضرت امام عزیز فقط سه روز‏‎ ‎‏بعد از تجویز امیکاسین به نارسایی کلیه منجر شده باشد از طرف دیگر تجویز‏‎ ‎‏مایعات سبب کاهش کراتینین شده است که این دلیل خوبی دال بر عدم اثر دارو و‏‎ ‎‏ایجاد‏‎ ACUTE TUBULAR NECROSIS‎‏ می‌باشد. ‏

‏ 11 / 3 / 68‏

‏تنفس 24 در دقیقه، تنگی نفس کمتر از قبل و تنفس با انرژی کمتر و بدون‏‎ ‎‏زحمت است.‏


‏نبض و فشار خون کاملاً وضع ثابتی دارد.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p611

‏ ‏

‏ ‏

‏به مدت دو ساعت با تخت به محوطه خارج از بیمارستان در هوای آزاد برده‏‎ ‎‏شد. در انتهاها ورم وجود ندارد. میزان‏‎ ‎‏ادرار خوب.‏

‏ ‏

140-pp611

‏ ‏

140-p612

‏ ‏

140-p613

140-p614

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 52800‏

‏نتروفیل 28%‏

‏ائوزینوفیل 2%‏

‏بندسل 12%‏

‏لنفوسیت 53%‏

‏منوسیت 2%‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏تعداد گلبول سفید 81000‏

‏تعداد پلاکت 80000‏

‏لنفوسیت نارس 50%‏


‏2000 = ‏‎LDH‎

140-p615

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏با افزایش سریع تعداد گلبولهای سفید و تغییر فرمول خون از جناب آقایان‏‎ ‎‏دکتر منادی زاده و دکتر رأفت تقاضا شد مجدداً جهت تصمیم گیری تشریف‏‎ ‎‏بیاورند.‏

‏و عین دستور جناب آقای دکتر رأفت و منادی زاده به قرار زیر است:‏

‏ ‏

140-pp615

140-p616

‏ ‏

‏ ‏

‏در ساعت 5 / 1 بعد از ظهر 100 میلی گرم هیدروکورتیزون وریدی هر‏‎ ‎‏8 ساعت شروع شد. خواب آلودگی در صبح شدید بود.‏

‏دوبوتراکس بتدریج کاهش داده شد و قطرات نیتروگلیسرین نیز کاسته شد.‏

‎LANOXIN‎‏ به مقدار 125 میکروگرم وریدی آهسته (در مدت 10 دقیقه) تزریق شد‏‎ ‎‏به علت پایین بودن کلسیم خون 10 سی سی کلسیم وریدی تزریق شد.‏


‏بعداز ظهر خواب آلودگی کمتر و شام مختصر میل کردند.‏

‏حجم ادرار در روز 12 / 3 / 68 نسبتاً خوب بود. ‏

‏9:10 شب به علت درد در نقاط بدن و تنگی نفس و درد قفسه صدری‏‎ ‎‏مجدداً دستورات ذیل داده شد.‏

‏1 - لازیکس 10 میلی گرم وریدی‏

‏2 - سولفات مرفین یک میلی گرم وریدی‏

‏3 - دوبوتامین وریدی.‏

‏3 - نیتروگلسیرین وریدی.‏

‏اسیداوریک کمی کاهش یافته.‏

‏کراتینین بطور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته. اوره کمی بالاتر از طبیعی.‏‎ ‎‏سدیم پتاسیم در حد طبیعی.‏

‏مطابق جواب آزمایش زیر کلسیم خون پایین تر از معمول.‏

‏در آخر شب خواب آلودگی شدید شد. و با در نظر گرفتن سطح کلسیم سرم‏‎ ‎‏تصمیم گرفته شد از سرم قندی 50 درصد وریدی‏‎ ‎‏و گلوکنات کلسیم وریدی استفاده‏‎ ‎‏شود و بعد از داروهای فوق سطح هوشیاری کمی بهتر شد.‏

‏جناب آقای دکتر فریدون عزیزی استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‏‎ ‎‏جهت مشاوره داخلی حضور داشتند.‏

‏ ‏

‏ ‏

140-p617

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏کراتین 4 / 2‏

‏اسید اوریک 11‏

‎BUN‎‏ = 7 / 49‏


‏ ‏

140-p618

‏ ‏

‏ ‏

‏گلبول سفید خون ‏

‏90200 در میلی متر مکعب ‏

‏میلوسیت % 3‏

‏متامیلوسیت % 3‏

‏بلاست % 59‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏گلبول‌های سفید 98400 در ‏

‏میلی متر مکعب‏

‏نتروفیل 12%‏

‏باندسل 17%‏

‏لنفوسیت 58%‏

‏متامیلوسیت 5%‏

‏میلوسیت 2%‏


140-p619

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏ ‏

‏2po پائین‏      ‎PO2‎‏ پائین‏  

‏گازهای خون مطابق جوابهای فوق است‏

‏ ‏

140-pp619

‏ ‏

‎ ‎